作者：鄭宇庭 眼科醫師
上一篇我們借用了藥理學的觀念，介紹了風險(adverse event)與副作用(side effect)的差別，以及近視雷射手術可能會有什麼副作用。
這一篇我們將再深入討論近視雷射手術會有什麼風險。
如果還沒看過上一篇的朋友們，建議先閱讀上篇喔。
這一篇我們將再深入討論近視雷射手術會有什麼風險。
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近視雷射手術有什麼預期外的風險？
預期外的風險，代表非遵循正常軌跡發展的小概率事件。近視雷射手術中，常見的風險可以分為三大類：度數誤差、圓錐角膜、最佳矯正視力變差。
度數誤差
絕大多數情況下，預期移除的度數會被雷射精準地移除。但，人畢竟是生物，每個個體對雷射的反應有可能有所區別。這種「預期矯正的度數」跟「實際矯正的度數」的落差，就屬於「度數誤差」的風險。
如果雷射手術後有殘存度數，會造成裸視不佳，但戴眼鏡的矯正視力是清晰的。
👉【延伸閱讀】視力與度數，差別在哪裡？
度數誤差通常在手術後三個月內可以觀察到。如果是手術後好幾年才跑出來的近視度數，那叫做近視回退或二次近視，不是度數誤差喔。
👉【延伸閱讀】近視雷射手術後還會再近視嗎？談談近視回退與二次近視
度數誤差的發生率高嗎？我們來看一篇2019年發表在英國眼科學雜誌（British Journal of Ophthalmology，眼科學頂尖期刊之一）的研究。這個研究統計了1998-2015年共5萬多隻接受LASIK的眼睛。術後度數誤差超過100度的比率從1998年的27.0%下降到2015年的2.4%，雷射二修的比率從1998年的1.4%下降到2015年的0.2%。
我們可以發現，隨著技術不斷進步，雷射手術的精準度不斷在提升。但，度數誤差的發生率仍舊不是零。
發生雷射度數誤差的風險因子有：手術前近視度數過深、本身有自體免疫疾病......等等。度數誤差較難避免的原因是：絕大多數的情況下，雷射都是準的。也正因雷射夠精準，才能夠通過FDA的審查上市，服務一般民眾。
發生雷射度數誤差的風險因子有：手術前近視度數過深、本身有自體免疫疾病......等等。度數誤差較難避免的原因是：絕大多數的情況下，雷射都是準的。也正因雷射夠精準，才能夠通過FDA的審查上市，服務一般民眾。
比喻來說，運動對於減肥很重要，但運動卻不是萬能的。有些人儘管再怎麼運動，卻仍舊瘦不下來。但你不能因為這樣，就否定運動對於減肥的重要性。運動還是非常重要的。
度數誤差也是一樣。醫師、驗光師、護理師，都會盡可能讓每一次的手術順利、驗光精準、維持雷射機器環境濕度溫度的穩定。但還是有可能會發生一些預期外的度數變化。我們不能因為這樣，就否定了想把每次手術做到最完美的努力。盡可能把變數控制到最小，才能結出最棒的果實。
因為度數引起的裸視模糊，如果條件足夠，可以用雷射進行二次修正，把度數打掉。如果條件不夠，或者不想再次接受手術，就剩餘的度數配戴眼鏡或隱形眼鏡，也可以恢復清晰的視力。
圓錐角膜
近視雷射手術會將角膜削薄，以矯正屈光不正。但角膜如果削的太薄，失去結構支撐力，就有可能因為眼球內壓力的關係，角膜向外膨出形成圓錐狀，稱為圓錐角膜。
近視雷射手術造成的圓錐角膜已經被研究了好幾十年，目前也歸納出兩個主要造成圓錐角膜的風險因子：術前不正常的角膜結構、以及術後角膜剩餘厚度太少。
舉例來說，我們在蓋房子前，一定要先做地質探勘：如果地質不穩固，我們又在上面蓋房子的話，蓋好的房子就容易傾斜、結構不穩。
同樣的道理，想在角膜上面動手術，術前也需要針對角膜做「角膜探勘」：詳細的角膜地形圖檢查，看看有沒有疑似或潛在的圓錐角膜風險。如果有的話，就不適合進行手術。
潛在圓錐角膜的風險指標，包含了：角膜厚度、散光度數、角膜最薄處位移量、不對稱散光軸、角膜上下屈光度差異、角膜後方膨出度......等等。這些都可以在角膜地形圖上面看到。
除此之外，如果術後角膜剩餘厚度太少，同樣也會讓角膜結構支撐力下降。因此，雷射手術後保留足夠的角膜剩餘厚度是非常重要的。目前的雷射機器幾乎都有防呆裝置，手術前需要輸入患者資料，如果剩餘角膜厚度不足，是無法啟動雷射的。
👉【延伸閱讀】近視雷射手術：角膜後方剩餘厚度 vs 角膜總剩餘厚度
臨床實務上，通常會在最低安全殘餘厚度之上，再額外加上一些厚度，做更保守的削切，在角膜厚度上更加把關。由於圓錐角膜已經被大家熟知，因此這部分的篩選及手術規劃，是非常地嚴格的。
近視雷射手術後圓錐角膜的發生率如何呢？一篇2021年刊登在Ophthalmology and Therapy的研究搜尋了1984~2021年間有報告圓錐角膜的所有學術文章，發現在這37年間，有被報告的圓錐角膜病例數為：PRK 70眼、LASIK 1681眼、SMILE 19眼。而這37年間已有上百萬台近視雷射手術被執行了。
由於圓錐角膜個案並不一定會被寫成學術文章報告出來，真實病例數一定更高。這篇文章將這「37年間」有報告的所有圓錐角膜病例數，除以「平均每年」的近視雷射手術刀量，得到一個低估後又再被高估的圓錐角膜發生率：SMILE最低，其次為PRK，最高的是LASIK。
由此我們可以瞭解到兩點。第一，圓錐角膜的發生率非常低，但也不是不會發生。第二，不同的手術方式會影響圓錐角膜的機率。相較於SMILE或PRK，LASIK的角膜結構支撐性是較弱的，較容易有圓錐角膜的風險。
如果發生圓錐角膜，治療方式有特殊硬式隱形眼鏡、 角膜內環(Intrastromal corneal ring segments)、角膜交聯術(Corneal collagen cross-linking)、角膜移植...等，依嚴重程度採取不同的治療選項。
最佳矯正視力變差
近視雷射手術另一種風險，就是做完之後裸視不清楚，戴了眼鏡後的矯正視力還是不清楚。這種添加度數也無法改善視力的狀況稱為「最佳矯正視力變差」。
最佳矯正視力變差的可能成因有很多：圓錐角膜、雷射中心偏位(decentration)、雷射傷口感染(microbial keratitis)......等等。
不同的手術方式也有不同的可能成因：PRK術後角膜混濁、LASIK術後角膜瓣介面上皮增生或瀰漫性層狀角膜炎、SMILE術中透鏡取出不完全...等等。
如果沒有經過眼科醫學的訓練，看到這些照片的一般大眾們應該會覺得：「哇，這實在太可怕了。」經過眼科醫學訓練的合格眼科醫師，看到這些照片會怎麼想呢？我提供我自己的反應給大家參考：「哇，這實在太可怕了。」
這些照片呈現的是近視雷射手術最嚴重的併發症之一，搭飛機最害怕發生什麼事情？航空事故。這些照片就是近視雷射手術的航空事故現場。事故現場照片，哪有不可怕的？
好消息是，這些狀況都有相對應的治療方式。雖然不一定能夠治療回到最佳矯正視力1.0的水準，但至少能夠改善目前的狀況。
近視雷射手術嚴重併發症的發生率，我會連同一個很常被問的問題，一併來嘗試揭開這神秘的面紗：「近視雷射手術最嚴重的情況下，我會失明嗎？」
近視雷射手術失敗會導致失明嗎？
一篇2020年發表在美國眼科學雜誌（American Journal of Ophthalmology，眼科學頂尖期刊之一）的文章，也許可以提供我們一些線索。
這篇文章統計了英國25家手術中心2014~2016年做過LASIK或PRK共3萬多位患者（7萬多隻眼睛），並追蹤這些人在做完手術後，是否有發生併發症，以及併發症發生的比率為何。
在這群人中，發生嚴重併發症的有336隻眼睛(0.5%)。圓錐角膜的發生率為9隻眼睛(0.013%)。剔除掉追蹤少於3個月的患者後，手術後最佳矯正視力變差兩行以上發生在158隻眼睛(0.37%)。其中，僅有22隻眼睛(0.052%)的術後最佳矯正視力視力小於0.5。
這篇文章收納的個案數很多，很值得我們參考。可惜的是，它未提及最佳矯正視力小於0.5的情況，是否達到失明水準。因此，我們再來看另一篇文章。
另一篇1999年發表在Ophthalmology（眼科界的頂尖期刊之一）的研究，在仍使用板層刀做LASIK的時代，追蹤了1062隻LASIK眼睛，其中手術後最佳矯正視力變差兩行以上的發生率為4.7%。其中，僅有3隻眼睛(0.3%)的術後最佳矯正視力視力小於0.5，而這3位都是板層刀引起的併發症，同時沒有任何一位達到失明的標準。
以現在的眼光看來，板層刀製作角膜瓣已經是舊的手術方式了。目前幾乎是以飛秒雷射來製作角膜瓣，因此可以看到從1999年至2016年，最佳矯正視力變差兩行以上的風險發生率從4.7%一路下降到0.37%。
回到我們的問題。所以，近視雷射手術失敗的話，會失明嗎？根據上面的資料顯示，近視雷射手術失敗的話，視力的清晰度是有可能會下降的。但要造成失明，其實很困難。
如何看待近視雷射的風險？
風險大家都很討厭，誰都不希望它發生。
搭飛機出國的時候，大家都會害怕飛機發生事故。大家都知道乘客很害怕，但你們知道飛機上的工作人員也很害怕嗎？因為乘客偶爾才會搭飛機，他們則是每天都在飛機上工作啊！
為了避免發生航空事故，飛機需要定期接受專業機械師和地勤人員的保養與檢修，確保飛機零件維持在最佳的狀態。飛機起飛前，也需要再做一系列的檢查，確認再確認、安全再安全。為的就是讓這趟航程可以順利。
航空事故的發生率非常低。但儘管已經盡了一切努力，直至今日航空事故的發生率依然不是零。
有沒有什麼方式，可以100%確保航空事故不會發生我身上呢？聰明的各位一定有答案了：不要搭飛機！
沒錯，不要搭飛機，是唯一100%確保航空事故不會發生在你身上的方法。找最資深的機長、找最具規模的航空公司都沒用。只要你搭飛機，航空事故發生在你身上的機率永遠不是零。
不做近視雷射手術，是不是就沒有風險了？
不搭飛機，你的替代交通方式是什麼呢？搭船，也有船難風險。開車，也有交通事故風險．自己好好走路，也有可能遇到酒駕的白目駕駛人來撞。
不做近視雷射手術的人，替代方案是戴眼鏡或戴隱形眼鏡。其中，隱形眼鏡的正確使用方式，往往最容易被大家忽視。戴著隱形眼鏡睡過夜、戴著隱形眼鏡戲水等等，時有所聞。
沒有遵循正確方式配戴隱形眼鏡，可以說是眼睛的殺手。輕微如角膜缺氧導致血管新生，嚴重如感染性角膜炎，都會造成眼睛的危害，甚至造成不可逆的視力損傷。
結語
我們該如何看待近視雷射的風險，以及它帶來的好處呢？
有些人會聽到自己身邊有朋友或者網友分享：「做完近視雷射手術後視力變差，悔不當初，早知道就不要接受近視雷射手術，這個手術根本不安全，千萬不要做，我認識的眼科醫師自己也沒做......」
有些人則是看到：「我朋友們做完恢復都很棒，也沒什麼副作用，每個都建議我快去做，早做早享受，很多眼科醫師不但自己有做近視雷射手術，還幫自己的小孩做，檯面上很多藝人、網紅也做了......」
這就像是發生航空事故傷者的朋友們，告誡著街坊鄰居們，飛機很危險，不要被表象給騙了；同一時間空姐們卻在介紹自己的好姊妹一起來當空姐，休假時也開開心心帶著自己的家人搭飛機出國遊玩，搭飛機並沒有那麼危險。
這些看似矛盾、互相衝突的事實，有沒有可能有個合理的解釋？
這讓我想到，有數個盲者各自摸一隻大象，有的人摸到大象的鼻子，覺得大象的樣子像根彎彎的管子；有的人摸到大象的腳，覺得大象的樣子像粗粗的柱子。他們都覺得自己摸到的才是大象真正的樣貌，有時候甚至會彼此爭吵。
如果能夠摘下蒙住眼睛的眼罩，看到大象真實的全貌，你會發現每個人對於大象的描述都是對的，彎彎的管子以及粗粗的柱子，都是大象身體中的一部分。
摘下眼罩後，你不會再說大象是彎彎的管子，也不會認為大象是粗粗的柱子。
因為大象，就是大象。
