飛秒雷射白內障手術，與傳統手術方式有什麼差別？

作者：鄭宇庭 眼科醫師

「傳統白內障手術，和飛秒雷射白內障手術，有什麼差別啊？值得額外花錢去做飛秒雷射嗎？」

「醫師，我鄰居說他的眼科醫師用雷射就幫他處理好白內障了，為什麼你跟我說還要用超音波啊？我可不可以雷射就好？」

這篇文章會鉅細靡遺地告訴大家，飛秒雷射在白內障手術中扮演什麼樣的角色，以及它與傳統白內障手術差在哪裡？效益如何？術後視力會比較好嗎？什麼樣的人會比較需要用到飛秒雷射輔助白內障手術？

飛秒雷射輔助白內障手術在做什麼？

飛秒雷射的特色是透過極快的雷射頻率，達到隔空精準切割組織的效果。白內障手術中，需要醫師手工拿器械切割組織的步驟，都可以利用飛秒雷射「代為執行」，取代一部分醫師手作的步驟。

由於飛秒雷射只是取代手術中的某些步驟而已，其餘步驟還是跟傳統白內障手術一樣，需要依靠超音波乳化能量及器械將白內障移除。因此飛秒白內障雷射又稱為白內障「前置手術 」或「輔助手術」。並不是完全用雷射取代整個手術。

打個比方，手工拿刀切肉片，跟用機器切肉片，哪一個可以切得更加標準化與一致？這就是使用飛秒雷射輔助白內障手術的優點：精準化、標準化、減少個體差異。

除此之外，飛秒雷射還可以降低白內障手術使用的超音波乳化能量，減少角膜內皮細胞的損傷，使術後恢復更快、角膜更不易水腫。

究竟上述提到的這些優點，實際效果為何？以下我將依照飛秒雷射能夠代為執行的步驟，逐一做比較，到底飛秒雷射與傳統手術方式，成品差在哪裡。

只想看結論的朋友們也可以直接跳到結語的部分。

飛秒雷射能夠「取代」白內障手術中的步驟有：角膜傷口、前囊開口、預先分割白內障、散光人工水晶體對齊準線。除此之外，飛秒雷射還能夠用在散光弧形角膜切開術，矯正低度數的角膜散光。

讓我們先來看一段影片，它即時呈現了「傳統 vs 飛秒雷射輔助」的白內障手術在步驟上有哪些不同之處。

角膜傷口

傳統白內障手術使用手術器械，由醫師手工製作角膜傷口，傷口的長度與形狀容易有差異性。飛秒雷射可以將角膜傷口的長度與形狀統一標準化，且重複製作，沒有個體誤差。

除此之外，飛秒雷射還能精準製作一般手工較難以製作的特殊三平面(tri-planar)角膜傷口，增加手術後的傷口穩定性。

一篇2018年JRS期刊的文章使用高解析度光學相干斷層掃描儀觀察飛秒雷射與手工器械製作的角膜傷口，在術後的狀況有何不同。

他們發現使用飛秒雷射製作的傷口形狀較佳，較不易產生後方傷口間距及角膜後彈力層剝離的情況。至於後方傷口攣縮的現象，飛秒雷射組與傳統手術組都各自有擁護的研究結果，目前尚無定論。

由於飛秒雷射製作的角膜傷口形狀較為漂亮，契合度較佳，使傷口可以像卡扣一樣密合，有助於降低術後感染風險。

在術後視力恢復的部分，由於角膜傷口通常位於角膜的邊緣處，對術後視力的影響差異不大，因此無論傷口是由傳統手工器械或飛秒雷射來製作，主觀的視力感受是沒有明顯差別的。換句話說就是手工製作的傷口，功能性也不會太差，只是當我們拿著放大鏡去檢視的時候，會看出兩者差異的端倪。

這有點像是日常生活起居，一般人能夠感受到自己房子的結構工法好壞嗎？很難。很多時候雖然兩者不一樣，但不一定能夠被一般人感受出來。是否要花錢升級，讓自己的房子使用更好的結構工法，又或者希望錢能花在刀口上，就有許多的討論空間。

前囊開口

白內障手術當中，有個很重要的步驟是在水晶體的前囊撕一個圓形的開口，再透過這個開口將白內障移除及植入人工水晶體。開口的形狀越圓越好，同時大小必須適中，太大或太小都不好，位置也最好能正中。

我們做個實驗。請你拿一隻筆，在紙上畫出一個大小適中的正圓形，並且重複多畫幾個圓形，每個圓形的大小不能差異太大。簡單嗎？不簡單。這需要經過很多經驗的累積才能做得好，非常考驗醫師的巧手及病人的配合度。

飛秒雷射可以避開上述的個體差異，精準地將前囊開口製作成正圓形，同時位置與大小皆標準化，減少人為誤差。

前囊開口太大，人工水晶體的穩定性就會變差；前囊開口太小，未來纖維霧化後容易遮擋視野。

前囊開口與人工水晶體的定位息息相關。不佳的前囊開口會使得植入的人工水晶體較容易偏位、傾斜、旋轉。歪斜的人工水晶體，就如同歪斜的眼鏡一樣，會影響到視覺品質，且容易引起較多高階像差。

不同的人工水晶體，對於偏位的忍受度不一樣。多焦點、延焦段、及散光等人工水晶體，如果有偏位的話，視覺品質較容易受到影響。對比之下，單焦點的非球面或健保人工水晶體對偏位的容忍度較高，些許偏位不一定會顯著影響視覺品質。

另外，透過前囊開口與人工水晶體360度的覆蓋，除了幫助人工水晶體定位，還可以減少續發性白內障的發生率。一篇2016年刊登在JCRS的研究指出，比起傳統手術，接受飛秒雷射白內障手術的患者，需要接受續發性白內障YAG雷射治療的比率較低。

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在一些困難個案，例如水晶體懸韌帶鬆弛導致無法提供醫師手工作業所需的抵抗力、極度成熟的白內障導致前囊有裂出的風險...等等，飛秒雷射更可以直接用雷射製作前囊開口，進一步提升手術過程的安全性，降低手術風險。

之前有一些研究顯示飛秒雷射製作的前囊開口，邊緣有類似郵票的凹凸狀，進而有較高的前囊裂出風險。這也讓一些醫師對於飛秒雷射卻步。但隨著更多的研究出爐，越來越多的證據顯示這個較高的風險並不存在。

以2019年發表在JCRS期刊的St. Thomas’ RCT與2020年發表在Ophthalmology期刊的FACT trial，這兩篇隨機對照試驗（較高證據等級的研究方法）當作例子。這兩篇研究的結果一致，顯示飛秒雷射與傳統白內障手術在前囊裂出的風險並無顯著差異。

因此，飛秒雷射輔助製作前囊開口，是我認為飛秒雷射輔助白內障手術最有價值的步驟之一。在困難個案中尤其體現它的價值。

預先分割白內障

白內障手術過程中，因為器械進出、超音波乳化能量使用、以及手術過程等等，都需要在角膜下方的空間作業，因此角膜內皮細胞多多少少會受到一些傷害。

輕微的角膜內皮細胞損傷對一般人並無大礙，但是在角膜內皮細胞本身就較少的人身上（例如老年人、或有特殊角膜疾病），減少的角膜內皮細胞可能會造成角膜內皮細胞失償(corneal decompensation)，嚴重者甚至會產生水疱性角膜病變(bullous keratopathy)。

引起角膜內皮細胞失償的風險因子有很多，其中一項就是手術中使用過多的超音波乳化能量。因此，如何用最少的超音波乳化能量，有效率地將白內障移除，對於手術後的恢復及角膜的安全性，都是很重要的。

飛秒雷射可以預先將白內障分割成小塊狀，降低後續手術中所需要的超音波乳化能量，加快術後恢復速度、降低角膜水腫、減少角膜內皮細胞損傷。

手術中超音波乳化能量的使用，也與白內障的成熟度有關。白內障如果越成熟，它會越硬，必然需要使用較高的超音波乳化能量才能將其移除。而輕微的白內障則本身就不太需要過高的超音波乳化能量。

在降低超音波乳化能量使用的部分，白內障如果越成熟越硬，飛秒雷射相較於傳統手術的優勢會更加明顯。

有趣的是，這些飛秒雷射的優勢似乎並無法轉換成長期較優的視力或度數表現，呈現一種「感受不出來的優勢」的情況。這是為什麼呢？因為傳統白內障手術中，醫師們也有許多不同的手術技巧來降低術中超音波乳化能量使用，並不是只能依靠飛秒雷射。

當醫師手術的技巧越精湛、對於超音波乳化能量控制的掌握度越高，就越不需要飛秒雷射來幫他預先分割好白內障。但換句話說，如果選擇讓飛秒雷射來預先分割好白內障，患者就不需承受醫師之間技術差異的風險，就能夠降低超音波乳化能量使用。

另外還有一點，就是對一般性常規白內障手術而言，白內障都不會太硬，本身的超音波乳化能量使用就不高。因此雖然飛秒雷射降低了總能量使用，轉換成角膜內皮細胞優勢後，還得再轉換成長期視力表現。經過兩層轉換後已經失去統計顯著差異了，觀察不到術後視力有什麼差距。

散光人工水晶體對齊準線

飛秒雷射還能製作散光水晶體對齊準線，在前囊標示出散光人工水晶體應該要對齊的位置，取代傳統醫師手工在角膜做記號的方式，提升人工水晶體位置的精準度。

一篇2020年JRS期刊的文章將72位患者分成飛秒雷射記號組與傳統手術組，並追蹤兩組植入散光人工水晶體的軸度誤差表現如何。結果發現，傳統手術組平均誤差4.8度，飛秒雷射組誤差1.6度，飛秒雷射可以顯著減少人工水晶體軸度誤差的可能性。

一般來說，散光人工水晶體的軸度誤差3度，散光矯正效果會下降10%；軸度誤差30度，散光矯正效果會歸零；軸度誤差90%，不但失去散光矯正效果，還會加倍惡化原本的散光度數。

讓我們來計算模擬一下。

假設你原本散光有150度，依照上述研究結果，傳統手術組平均誤差4.8度，散光矯正效果大約下降15%。150度乘以15%等於散光矯正效果下降22.5度，不到25度的散光誤差。

你眼睛有敏感到能夠察覺散光差了25度嗎？如果沒有，那麼讓醫師手工製作散光記號就足夠了。如果有，那麼散光軸度精準性對你就很重要。由此可知，散光度數越高，偏位的影響越大，對於人工水晶體軸度準確性的要求也就越高。

另外，如果植入的是含有散光的多焦點或延焦段人工水晶體，這些人工水晶體如果偏位的話，會對視覺品質產生較大影響，因此也較需注意散光軸度的準確性。

散光弧形角膜切開術

飛秒雷射也能夠取代傳統手工的方式，進行散光弧形角膜切開術，矯正低度數的角膜散光。但這並不屬於白內障手術的一部分，而是另一項獨立的手術，只是可以與白內障手術同時執行。

一般矯正散光的手術方式，是透過植入散光人工水晶體。除此之外，我們也可以透過切割角膜，調整角膜弧度，來矯正低度數的散光。這種手術方式稱為「散光弧形角膜切開術」。

角膜散光矯正弧切割的的位置、長度、深度等等，都會影響到散光矯正量。長度越長、深度越深、位置越接近中心，散光矯正量越高。

傳統是以器械手工切割，有較多變數存在。現在則可以用飛秒雷射來切割，進一步提升角膜散光矯正弧位置、長度、深度的精準性。

結語

我將飛秒雷射輔助白內障手術的特點整理如下表格，給大家參考。

科學就是這樣，你幾乎可以同時找到正方與反方的證據。因此很重要的是，兩方的證據都要看。所以有一種研究方式是統合分析，將數個研究集結在一起共同分析，避免單一研究的結果偏差。

就讓我以一篇2020年JCRS期刊的統合分析文章，統計了73個研究及上萬隻眼睛的結果，作為這篇文章的結語。這篇統合分析顯示，飛秒雷射能夠帶來較低的術中超音波乳化能量使用量、減少短期角膜水腫與內皮細胞損傷、短期視力表現較佳...等諸多優點。但隨著時間過去，長期而言，飛秒雷射並沒有帶來更優異的視力表現。

飛秒雷射需要額外費用，結果長期視力沒有比較好？為什麼會這樣呢？主要原因有兩個：「常規白內障手術」及「手術醫師的技巧純熟度」。

「常規白內障手術」代表你的白內障沒有過度成熟、水晶體懸韌帶正常無脫位、眼球沒有其他會額外增加手術困難度的疾病......等等。你的白內障狀況正常，符合一般情況。「手術醫師的技巧純熟度」就是字面上的意思。

我們可以把飛秒雷射想像成是計算機，傳統白內障手術中醫師手工就是心算。

心算有可能比計算機準嗎？應該很難。所以目前並沒有證據支持傳統手術比飛秒白內障手術來得更為優秀。

計算機一定比心算優秀嗎？這就是個有趣的問題了。

首先，要考慮心算的技巧純熟度。如果心算技巧很好，有沒有用計算機來運算根本沒差，因為本來就很準了。但如果心算技巧不好，使用計算機運算一定會比心算來得準、來得安全。

第二，要考慮題型的複雜程度。如果只是一般數字的加減乘除，心算一下就行了，計算機能夠提升的效益不多。但如果題型是複雜微積分，有沒有使用計算機就差很多了。

飛秒雷射輔助白內障手術也是一樣。

技術層面來說，飛秒雷射可以提升白內障手術的準確性與安全性，是個非常好用的工具。尤其是在一些困難白內障個案的表現，更是凌駕於傳統手術之上。

如果你的眼球有一些特殊狀況是傳統白內障手術較難以應對的，比如水晶體前囊異常、水晶體懸韌帶鬆弛、極度成熟的白內障......等等，這就像是在解微積分，飛秒雷射能夠展現其強勁的實力，提升手術安全性。

一般性常規白內障手術，就像是一般數字的加減乘除，技巧不錯的醫師，幾乎可以做到不輸給飛秒雷射的手術成果。儘管飛秒雷射的確較為精準，目前也並無大型證據支持傳統手術的手術成果會輸給飛秒雷射。頗有殺雞焉用牛刀的感覺。

不過另一方面來說，選擇飛秒雷射，患者就不需要考慮手術醫師的技巧純不純熟，也不需要擔心經驗豐富的醫師會不會有失手的風險。把一些步驟交給統一標準化的飛秒雷射來處理，提升手術的安全性與確定性。

所以，值不值得額外花錢做飛秒雷射輔助白內障手術呢？

如果經濟上許可、本身患有困難手術型白內障、放置的是多焦點／延焦段／散光人工水晶體、覺得自己對於視覺差異較敏感、或者很擔心傳統手術的人為誤差，那麼飛秒雷射是一個可以考慮的選項。

如果本身白內障無特殊狀況、植入的是無散光單焦點人工水晶體、或者預算不足，也沒有關係。目前的研究證據顯示，手術技巧不錯的醫師，幾乎可以做到不輸給飛秒雷射的手術成果喔！

"Overall, manually performed cataract removal for standard cases in the hands of an experienced surgeon provided similar levels of visual acuity results. FLACS demonstrated a comparable visual outcome with conventional phacoemulsification but did not establish a clinical visual advantage over it." - Comparison of clinical outcomes between femtosecond laser-assisted versus conventional phacoemulsification. Eye Vis (Lond). 2018;5:8.

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